수면무호흡증 구강장치 치료비 실손 보험금 공방 결국은 법적 소송

수면무호흡증 구강장치 치료비 실손 보험금 공방 결국은 법적 소송

당에 사는 장모씨(54세)는 얼마 전 화재보험사로부터 소송을 당했다. 수면무호흡증 치료를 위해 시술한 구강장치 치료비를 청구했는데 보험사는 보험금을 줄 수 없다며 소송을 제기한 것이다. 이에 장씨 또한 보험사의 의견은 부당하다며 법원에 보험금 청구 소송을 제기했다. 결국 구강장치 치료비의 실손보험 지급 여부는 법적 판단을 두고 소비자와 보험사간에 치열한 공방이 예상된다. 

수면무호흡증은 수면 중 기도가 폐쇄되어 호흡이 멎는 것으로 숙면을 방해하고 산소 결핍을 초래하여 장기간 방치할 경우 뇌와 심장에 치명적 손상을 초래하는 것은 물론 면역력을 저하시키고 고혈압 당뇨 등 만성 질환의 유병률을 높이는 주요 원인이 된다. 뿐만 아니라 수면 중 돌연사나 급성 심근경색이나 뇌경색을 촉발하기도 하는 매우 위험한 질병이다. 

국민 소득이 늘고 고령화 사회가 되어가면서 수면 질환에 대한 관심이 높아지고 있다.
수면무호흡증을 치료하면 숙면하게 되고 혈압, 당뇨가 조절되며 면역력이 증가되고 생활에 활력이 생겨 삶의 질이 높아지는 등 일석수십조의 효과를 가져온다.

지금까지는 주로 수술과 양압기 치료가 주요 치료법이었지만 기대만큼 효과가 크지 않았다. 수술은 부작용과 재발이 많아 기피 되고 있으며, 양압기는 너무 번거로워서 성공률이 높지 않다.  이에 비해 최근 주목을 받고 있는 것이 구강형 기도확장술이다.

수술 중에서 가장 효과적인 것이 하악골 교정수술이다. 턱뼈를 잘라서 기도가 넓어지는 골격 구조로 리모델링 하는 수술이다. 양악수술이 턱을 뒤로 미는 것이라면 이 수술은 앞으로 당겨준다  큰 수술이라서 위험성도 크고 비용도 수천만원에 이른다. 게다가 얼굴 형태가 완전히 달라지기 때문에 일반인들에게 적합한 수술은 아니다.

구강형 기도확장술은 이 수술의 원리를 이용한 치료법이다. 기도가 확장되는 위치로 유도 되는 기구를 착용하면 즉시 기도가 확장된다. 수면 중에만 착용하여 코골이와 수면무호흡증을 개선 감소시키는 치료법이다. 

과거 일부 치과에서 시술되어 왔는데 전문적인 진단을 거치지 않아 효과를 검증하기가 어려웠다. 수면을 전문으로 진료하는 병원에서는 수면다원검사와 내시경 등을 이용하여 정확한 진단을 하고 적합한 경우에만 시술되므로 치료 성공률이 높다. 거기에 더해 최종적으로 수면다원검사를 통해 치료 효과에 대한 평가가 이루어지므로 치과보다 높은 치료 성공률을 보이고 있다.

문제는 비용이다. 이 치료법은 건강보험심사평가원에 비급여 치료행위로 등재되어 있다. 비급여란 안전성과 치료 효과는 입증 되었으나 보험 재정상 건강보험에서 지원하지 못하므로 치료비 전액을 본인이 부담하여 치료하는 것을 말한다.

구강형 기도확장술의 표준 치료법은 진단 수면다원검사와 기도확장기를 착용한 상태에서 치료효과를 평가하기 위한 수면검사가 진행된다. 그렇다보니 치료비용이 약 350만원 내외에 이른다. 양악 수술에 비하면 적은 비용이지만 환자로써는 부담되는 금액이 아닐 수 없다.

다행인 것은 의료실비 보험으로 치료비를 보상 받을 수 있다. 보험 계약 시 조건에 따라  100~80%를 보상 받게 되어 실질적으로 부담하는 비용은 무척 저렴해 진다.  

온라인 카페인 ‘코골이 수면무호흡 치료 구강내장치 사용자 모임’(구사모)에서 활동하는 청풍소장은 “구강형 기도확장술이라는 치료법이 보편화 되지 않아서 아직까지는 이 치료에 대한 보험사들의 보상 기준이 명확하지 않다. 심지어 같은 보험사 내에서 조차 담당자에 따라 보상이 되기도 하고 안 되는 경우도 있다. 그런데 일부 보험사 특히 메이저 보험사들의 보험금 지급률이 낮다. 그러다보니 수면무호흡증 환자들이 혼란을 겪고 있으며 제때 치료를 받지 못해 피해를 보고 있다. 앞으로 구강장치 치료가 확산 된다면 많은 환자들의 피해가 예상된다.”며 실손 의료보험 표준 약관에 따른 명확한 기준이 마련되어 소비자의 피해를 방지해야한다고 주장했다. 보험금을 지급하지 않고 있는 보험사들의 입장은 구강내장치는 보조기이며 구강장치 치료는 보조기를 구입하는 것이기 때문에 보험 약관 규정대로 보험금을 지급할 수 없다고 주장한다. 보험사들이 근거로 내세우고 있는 것은 양압기 구입 비용에 대한 소송에서 대법원은 ‘집에서 사용하게 될 양압기 구입비용은 입원 제비용이 아니다’라고 결정한 판결이다. 구강장치 역시 집에서 사용하는 것이므로 양압기와 같은 경우라고 봐야한다는 것이다. 

이에 대해 전문가들은 “양압기를 구입하는 것과 구강장치의 제작 절차는 엄연히 다르다. 양압기는 이미 만들어진 제품을 의사의 처방 또는 자유 의지로 구입하는 것인 반면 구강형 기도확장술은 기도의 폐쇄 부위와 정도에 따라 개인 맞춤형으로 제작이 이루어진다. 구강장치는 틀니와 비슷한 제작 과정을 거쳐 제작 된다. 치과에서 틀니를 구입하는 것이 아닌 것처럼 구강장치 역시 마찬가지다. 틀니를 맞추는 것이나 구강장치를 맞추는 것이나 모두 시술과정에 기구 제작 비용이 포함되어 있다. 구강장치를 주문하고 구입하는 것은 병원이 주체가 된다. 병원은 맞춤 제작된 구강장치를 이용한 치료를 하고 

▲ 수면무호흡 치료 구강내장치     

그 행위료를 받는 것이다. 그런데 보험사는 이런 치료 과정에 대한 이해가 부족한 실정이다. 이미 만들어진 장치만 보고 마치 제품을 구입한 것처럼 주장하여 보험금을 지급하지 않고 있는 것이다. 이는 보험은 공적 역할을 해야 한다는 기본 정신을 망각하고 보험사의 수익성만 추구하는 후진적인 태도라 할 것이다.” 라며 보험사의 인식의 전환이 필요하다고 말했다. 

국내 최대의 S화재보험사의 2014년 영업이익은 무려 약 1조 1천억원에 이르고 있다. 보험사는 고객의 돈을 받아 엄청난 부를 축적하고 있다. 하지만 지난 1월28일 KBS뉴스에 보도된 것처럼 보험사는 정당하게 지급해야할 보험금도 어떻게든 깍거나 거부하는 직원에 대해 높은 인사 고과를 주면서 보험금 지급을 줄이기에 총력을 기울이고 있다. 

일부 환자나 병원들이 불필요한 수술이나 치료비를 부풀려 보험금을 타내는 것도 큰 문제지만 보험사 또한 정당한 진료에 대하여 막무가내식 보험금 지급 거부는 약자인 소비자에 대한 횡포라 할 것이다